Herhaalrecept – formulier – Apotheek Westzijderveld – Koog aan de zaan

Apotheek Westzijderveld

Apotheek Westzijderveld

Welkom bij Apotheek Westzijderveld. Hebt u vragen over uw medicatie? Stel uw vraag via onze website, kom langs in de apotheek of bezoek ons inloopspreekuur. U kunt ook een afspraak maken voor een persoonlijk medicijnconsult.

Afspraak maken
Header afbeelding

Bezorgservice

Apotheek Westzijderveld bezorgt uw medicijnen gratis thuis. Al onze klanten kunnen gebruik maken van deze extra service.

Herhaalrecept – formulier

Met de MedGemak app bestelt u nog gemakkelijker uw herhaalrecepten.

U hoeft maar een keer uw persoonlijke gegevens en medicijnen in te voeren. Bij de volgende bestelling hoeft u alleen maar de medicijnen aan te klikken en te verzenden.

 

Kijk snel hoe makkelijk MedGemak werkt. Hebt u hulp nodig bij het installeren van de app? Onze medewerkers in de apotheek helpen u graag!

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Sterkte
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord